様式第16号(第12条関係)

年　　月　　日　　

　　小美玉市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　消防法第　　条第　　項の規定に基づき、さきに受けました下記の許可に係る事項につきましては(　　　　　　　　　　　)により実施しないこととなりましたので届出いたします。

記

1　区分

2　設置場所

3　設置(変更)許可年月日

4　設置(変更)許可番号	
※受付欄	※経過欄