様式第3号(第5条関係)
消防用設備等特例適用申請書
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
防火対象物の所在地	　	
名称	　	用途	　	
建物の構造	　	
設置すべき消防用設備等	　	
申請する消防用設備等の種類及びその範囲	　	
申請理由	　	
受付欄	経過欄	
　	　	
※承認の条件