様式第２号(第６条関係)

小美玉市長　殿　　　　　　　
B類疾病予防接種予診票交付(再交付)申請書

小美玉市定期予防接種の実施に関する要綱第６号条第３項の規程により、予診票の交付(再交付)を次のとおり申請します。
申請日	　　　年　　　月　　　日	
住所	小美玉市	
電話番号	　　　　　　　－　　　　　　－	
（予防接種を受ける方）
氏名	ふりがな	性別	男・女	
				
生年月日	
　　　年　　　月　　　日生　　（　　　　歳）
	
交付(再交付)を希望する予防接種
(○で囲んでください)	・インフルエンザ　　　・成人用肺炎球菌
・新型コロナワクチン　・帯状疱疹	
交付(再交付)の理由	1　転入　　　2　紛失　　3　予診票が届いていない
4　その他(                     　　　　　　　　)	
		
◎成人用肺炎球菌予診票の交付(再交付)を申請される方	
成人用肺炎球菌
予防接種の有無	これまでに成人用肺炎球菌予防接種を受けたことがありますか	はい・いいえ	

◎本人以外の方は、ご記入ください。
【申請者】窓口に来た方
氏名	【続柄】
	
住所	小美玉市	
電話番号	　　　　　　　－　　　　　　－	

市記入欄	受付日	予診票交付決定欄	受付者	
		該当　・　非該当