様式第3号(第6条関係)

緊急通報体制等利用誓約書

　私は，緊急通報体制等を利用するに当たり，次の事項を誓約します。
1　私が緊急通報した場合，救急隊が状況確認のため，私の住居内へ立ち入ることを承認する。
2　救急活動を行う上で，緊急やむを得ない場合は，救急隊が私の居住する住宅の一部を破壊することを承諾するとともに，その修繕等は私の責任において行うものとし，救急隊に対する損害は請求しないこと。
3　緊急通報体制等の利用に当たっては，細心の注意義務をもって利用するものとし，これに反し緊急通報体制等の運用に支障を及ぼすことがあった場合は，利用の承認を取り消されても異議の申出をしないこと。

　　令和　　年　　月　　日

　小美玉市長　　　　　　　様

利用者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名