様式第2号(第6条関係)
緊急通報体制等利用者原票
　	　	
基本事項	住所	　	
	ふりがな
氏名	　	性別	男・女	
			年齢	　　歳	
	生年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生まれ	
	電話番号	　	
	保険証	種別	
		記号　	番号	　	
	老人医療保健番号	　	
	身体障害者手帳交付	有　　・　　無　　　　　程度(　　　　級)	
	身体障害者の概要	　	
	住居の状況	種別	持家借家　　1戸建　　集合住宅	
		構造	(　　)造(　　)建	
近親者の連絡先	連絡順位	氏名	続柄	住所	電話番号	
	1	　	　	　	　	
	2	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	
	5	　	　	　	　	
医療機関	病名	　	　	
	医療機関名	　	　	
	電話番号	　	　	
	担当医師名	　	　	
	診察券番号	(　　科)	(　　科)	
近隣協力員等	通報順位	氏名	住所	電話番号	備考	
	1	　	　	　	　	
	2	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	
民生委員	　	電話番号	　	
備考	　	
当申請書には様式第2号の付表を添付すること。

様式第2号付表

利用者宅案内図	
利用者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
自宅付近の略図を記載してください。