様式第1号(第6条関係)

令和　　年　　月　　日

緊急通報体制等利用申請書

　

　小美玉市長　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　小美玉市緊急通報体制等整備事業を利用したいので，下記の書類を添えて申請します。

記

　添付書類
　1　緊急通報体制等利用者原票
　2　緊急通報体制等利用誓約書