様式第１号(第７条関係)
年　　　月　　　日
小美玉市長　　　　　様
(申請者)住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

小美玉市若年世帯等住宅取得助成金交付申請書

小美玉市若年世帯等住宅取得助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

１　住宅の取得費(税込)　　　　　　　　　　　　　　　円　※土地の代金は含まない
２　住宅の取得日　　　　　　　年　　　月　　　日　※所有権の保存又は移転の登記が完了した日
３　助成金の種類(該当する項目に✔印を記入)
□市内定住世帯　　　　　□県外転入世帯　　　　　□県内転入世帯
４　加算額の有無（県外転入世帯、県内転入世帯の方のみ記入）
・住宅取得時における18歳以下の子の人数　　　　　　　　　　　　　　人

はい　・　いいえ

・小美玉市産業活動の活性化及び雇用機会の創出に関する
条例第２条に規定する特例法人の雇用者である
５　世帯員(対象住宅に同居する、申請者本人を含めた世帯員を記入)
氏　名	続柄	年齢	職　業	備考	
	本人				

					

６　誓約事項及び同意事項　　　助成金の交付申請にあたり、次のとおり誓約し同意します。
・誓約事項
助成金の交付を受けた場合において、交付の決定を受けた日から３年以上今回取得した住宅に居住すること及び私を含めた世帯員が小美玉市内に他の住宅を所有していないことを誓約します。小美玉市若年世帯等住宅取得助成金交付要綱第12条の規定に該当することとなったときは、同条規定に基づき既に交付を受けた助成金の全部又は一部を直ちに返還します。
・同意事項
上記の誓約事項が遵守されているか、また、助成金対象条件を満たしているか確認するために、小美玉市が私及び世帯員の住民登録に関する資料、税務に関する資料、その他関係資料について、各関係機関に調査、照会、閲覧することに同意します。
７　添付書類
□助成対象住宅の登記事項証明書
□助成対象住宅の取得契約書及び領収書
□助成対象住宅の平面図
□（住宅の取得時に世帯員が妊婦であった場合のみ）母子手帳の写し
□（特例法人の雇用者である場合のみ）特例法人就労証明書（様式第２号）
□その他市長が特に必要と認める書類