様式第８号(第９条関係)

小美玉市空き家活用支援補助金交付請求書

年　　月　　日

小美玉市長　様

交付決定者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで補助金確定通知を受けた小美玉市空き家活用支援補助金について、下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　　円

※補助金につきましては、下記の金融機関に振込み願います。
金融機関名	銀行・信用金庫
信用組合・農協	本店　・　　　支店
支所	
口座種別	普通　・　当座　（どちらかに○を付けてください。）	
口座番号		
（ふりがな）
口座名義