様式第４号(第５条関係)
　　年　　月　　日

　小美玉市長　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

小美玉市空き家活用支援補助金変更、中止、廃止承認申請書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定通知のあった小美玉市空き家活用支援補助金について、下記のとおり計画を変更、中止、廃止したいので、小美玉市空き家活用支援補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　補助事業の種類（該当するもの以外を取消線で消すこと。訂正印不要）
（１）空き家バンク登録物件修繕支援事業
（２）空き家バンク登録物件家財道具等処分支援事業
（３）空き家バンク登録物件利用促進事業

２　補助金申請内容の変更
	変更前	変更後	
補助金額	（交付決定額）
円	
円	
交付申請額	（補助の対象となる額）
円	
円	
	（交付申請額）
円	
円	
変更内容及び変更理由		
添付書類	（１）変更後の見積書（変更がある場合）
（２）その他、必要に応じて変更を説明できる書類	

３　補助事業の中止（廃止）　
中止（廃止）理由