別記様式(第3条関係)

金婚を迎える夫婦申出書

令和　　年　　月　　日　　

　小美玉市長　島田幸三　様
申出者　　住所　小美玉市　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり申し出ます。
　また，婚姻年月日照合のため戸籍簿を確認することに同意します。

住　　　所	　	行政区	　	
世帯主氏名	　		
ご夫婦氏名・生年月日	
夫	　	年　　　月　　　日生　　　　	
妻	　	年　　　月　　　日生　　　　	
婚姻年月日	年　　　月　　　日	

※ 小美玉市に本籍のないご夫婦は，戸籍謄本を添付してください。