様式第1号(第6条関係)
　　年　　月　　日

　　小美玉市長　様

申請者(団体名)　　　　　　　　　
住所　〒　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

小美玉市共催等名義使用申請書

　次の事業について，小美玉市の共催・後援等をいただきたく，関係書類を添えて申請いたします。

事業名		
事業の趣旨及び概要等		
開催日時	　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分まで	
開催場所		
対象者及び人数		
申請区分	共催　・　後援　・　協賛　・　推薦	
入場料等の有無	有 ・ 無
有の場合：金額　　　　　　　　　　	
他の共催・後援団体の有無	有 ・ 無
有の場合：共催団体名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　後援団体名　　　　　　　　　　　　　　	
過去の実績	有 ・ 無
有の場合：前回の名義使用申請　　　年　　月　　日 	
承認名義を使用する物	ポスター・チラシ・パンフレット・その他(　　　　　 )	
備　 考		

※事業計画書等その詳細を明らかにする書類を添付すること。