様式第11号（第14条関係）

史料館施設利用許可申請書

申請日　　　　　年　　月　　日

小美玉市史料館長　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり申請します。

記
利用日時	　　　　年　　月　　日　（　）
午前・午後　　　　　時から　　　
午前・午後　　　　　時まで　　　	
利用目的・内容	　	
利用施設（室名）
（○印）	民家園　ざしき・いたのま・ひろま・かって・どま・その他（　　 ）
小川資料館多目的室・その他の施設（　　　　　　　　　　　　　 ）	
備品名及び数量	　	
利用見込人員	男　　　　　人・女　　　　　人・計　　　　　人	

　	館長	課長補佐	係長	係員