様式第3号(第12条関係)
介護保険住所地特例適用・変更・終了届

　小美玉市長　　　　様

　次のとおり住所地特例(適用・変更・終了)について届け出ます。
＊上記(適用・変更・終了)より該当するものに丸を付ける　　　　
在宅→施設：適用　　施設→施設：変更　　施設→在宅：終了　
　	届出年月日	年　　月　　日	
届出人氏名	　	本人との関係	　	
届出人住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
＊届出者が被保険者本人の場合，届出者住所・電話番号は記載不要　

被保険者	被保険者番号												　	
	個人番号														
	フリガナ	　		
	氏名	　	生年月日	明・大・昭　　　年　　月　　日	
			性別	男・女	

世帯主	氏名	　	世帯主との続柄	　	
			　	生年月日	年　　月　　日	
				性別	男・女	

異動前情報	従前の住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
	＊異動前住所が施設の場合，以下も記入のこと	
	施設	名称	　	
		退所年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	

異動後情報	現住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
	＊異動後居住地が施設の場合，以下も記入のこと	
	施設	名称	　	
		入所年月日	　　　　　　年　　　月　　　日